固政发〔2013〕124号昌江家具封边胶
各县(区)人民政府，市政府各部门、直属机构、事业单位：
《固原市统筹城乡居民大病保险实施办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。
固原市人民政府 昌江家具封边胶
2013年9月9日
固原市统筹城乡居民大病保险实施办法
章 总 则
条 为进步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有提重特大保障水平，根据国发展改革委等六部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《自区人民政府办公厅关于印发开展城乡居民大病保险工作实施意见的通知》(宁政办发〔2013〕91号)精，结我市实际，制定本办法。
二条 城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上对大病患者发生的住院和门诊大病额医疗费用给予进步保障的制度。
三条 城乡居民大病保险的保障对象是我市统筹城乡居民基本医疗保险所有参保人员。
四条 城乡居民大病保险的保障范围是对参保城乡居民因住院和门诊大病发生额医疗费用，经基本医疗保险报销后需个人承担的规医疗费用给予再次补偿，规医疗费用按自区的规定进行界定。
五条 大病保险实行市统筹，按筹资标准统、保障水平统、资金管理统、支付范围统、结管理统和信息化建设统的“六统”要求与城乡居民基本医疗保险并轨运行。
六条 城乡居民大病保险由自区组织招标确定的商业保险公司承办。
七条 承办大病保险的商业保险公司要与市人力资源和社会保障部门签署保险同，明确双的责任、权利和义务。
八条 商业保险公司承办的城乡居民大病保险，保费收入征营业税。
二章 资金筹集、管理和使用
九条 城乡居民大病保险启动当年所需资金从城乡居民基本医疗保险历年结余基金中划拨，2013年筹资水平按28元/人·年计，以后按自区规定的渠道和式进行筹集。具体标准由市人力资源和社会保障部门根据大病发生率、各段平均费用、保障水平等进行严格测后确定。
十条 经办城乡居民大病保险的商业保险公司应建立城乡居民大病保险资金账户，单核，妥善运行，保证偿付能力。
十条 市财政部门会同市人力资源和社会保障部门制定具体资金核管理办法，规范资金核程序。
十二条 城乡居民大病保险资金收支预、决由市医保经办机构负责编制，经市人力资源和社会保障部门及财政部门审核后，报市人民政府批准。
十三条 城乡居民大病保险资金使用实行“按季预拨、按年结”制度。由市医保经办机构在上季度末向市财政申请拨付至市医保经办机构支出户，市医保经办机构再由基金支出户划拨至商业保险公司城乡居民大病保险资金户。大病保险资金的预拨额度为85，剩余15作为年度考核保证金，年度考核后按照考核结果划拨，年底结余结转下年度使用。
十四条 遵循收支平衡、保本微利的原则，理控制商业保险公司经办成本和盈利。建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法，对额结余及政策亏损要有相应的动态调整机制。
三章 城乡居民大病保险待遇
十五条 参加城乡居民基本医疗保险的居民，城乡居民大病保险的起付标准原则上根据自区上年度农村居民年人均纯收入拟定，2013年起付标准为6000元，以后年度由人力资源和社会保障部门根据实际运行情况研究确定。参保居民在个医疗年度内只设次起付线。
十六条 参保的城乡居民在个医保年度内住院费用经城乡居民基本医疗保险报销后，单次或累计个人自负达到起付线以上的规医疗费用，由大病保险资金按比例报销。对患国和自区医改任务中确定的20种重大(儿童先天心脏病、急白病、终末期肾病、妇女腺、宫颈、重精病、艾滋病机会感染、耐多药肺结核、肺、食道、胃、结肠、直肠、慢粒细胞白病、急心肌梗塞、脑梗死、友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂)患者，在大病保险规定的分段支付比例的基础上进步提支付比例。各段费用实行分段计，累加支付，具体报销比例如下。
分段
年度个人负担
规医疗费用（元）
城乡居民大病保险
支付比例（）昌江家具封边胶
20种大病支付比例（）
1
6000—20000（不含）
50
51
2
20000—50000（不含）
52
53
3
50000—100000（不含）
54
55
4
100000—200000（不含）
57
59
5
200000—300000（不含）
60
62
6
300000—400000（不含）
63
65
7
400000—500000（不含）
66昌江家具封边胶
68
8
500000以上
70
73
四章 大病保险服务管理和费用结
十七条 医保经办机构和承办城乡居民大病保险的商业保险公司要以便参保人员为原则，在参保、缴费、资金划拨、财务管理、费用审核、支付结等各个环节进步优化工作流程，整网络系统，实行集中办公，发挥商业保险公司网络优势，自动从医保经办机构网络系统提取城乡居民基本医疗保险参保人员医疗费用报销数据，对符城乡居民大病保险报销的医疗费用，由商业保险公司及时纳入保障程序，按规定时限和要求及时足额支付。为参保人员就医和费用结提供站式及异地结服务。
十八条 经办城乡居民大病保险的商业保险公司要研发经办城乡居民大病保险的信息系统，并经医保经办机构授权，依托城乡居民基本医疗保险信息系统，进行要的信息交换和数据共享。进社会保障卡通工程，实现基本医疗保险、城乡居民大病保险和城乡居民医疗救助有机衔接。
十九条 承办城乡居民大病保险的商业保险公司要建立城乡居民大病保险资金运行和账户管理情况报告制度，按季度向同医保经办机构上报资金运行情况(包括大病保险资金收入、支出、结余以及资金支出趋势等分析指标)。
二十条 大病保险账户资金在扣除商业保险公司经办成本后，有结余的支付商业保险公司盈利后结转下年继续使用。建立分担机制，城乡居民大病保险当年支的由商业保险公司和城乡居民基本医疗保险基金分担，其中支5以内的，泡沫板橡塑板专用胶由商业保险公司和城乡居民基本医疗保险基金分别承担50;支5-10的，由商业保险公司和城乡居民基本医疗保险基金分别承担70和30;支10以上的，由商业保险公司单承担。经办成本和盈利率按自区规定执行。
二十条 因政策亏损或因突发公共卫生事件等不确定因素造成的大病保险资金亏损，由市人力资源和社会保障部门与商业保险公司协商确定补偿案，报市人民政府批准。城乡居民基本医疗保险基金结余不足以支付的，由各财政部门予以解决。
五章 组织管理和监督
二十二条 发改(医改办)、人社、财政、卫生、民政、审计、保监部门要明确分工，配协同，切实加强对城乡居民大病保险的监管工作，保障参保人的大病保险权益。
()人力资源和社会保障部门负责城乡居民基本医疗保险制度与大病保险制度的衔接，建立大病保险考核制度，按照同确定的考核目标对商业保险公司进行年终考核，并通过日常抽查、复核、建立投诉受理渠道等多种式进行督查，督促商业保险公司按政策和同要求提服务质量和水平，维护参保人信息安全，止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时处理，会同相关部门加强基金监督，确保基金安全与完整。
(二)财政部门要加强城乡居民基本医疗保险基金和城乡居民大病保险资金的监管。
(三)卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和服务质量的监管，选择协议医院，对20种重大实行临床路径管理或建立标准化诊疗案和医疗费用限额指标，并监督医疗机构执行。
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(四)民政部门负责城乡居民医疗救助制度和城乡居民大病保险制度的衔接工作，及时对城乡特困群体给予医疗救助。
(五)审计部门按规定对基金进行审计监督。
(六)保监部门要做好从业资格审查、服务质量与日常业务监管，加强偿付能力和市场行为监管，针对地实施财务和业务监管，切实范大病保险业务风险，对商业保险公司的违规行为和不正当竞争行为加大查处力度。
(七)医保经办机构要依托医保信息系统，加强与商业保险公司的沟通协作，共同保障医疗服务质量，控不理医疗行为和费用的增长，坚决查处各种医疗保险违规行为。
二十三条 商业保险公司要按照政策和同要求提服务质量和水平，加强管理，控制风险，降低管理成本、提升服务率，加快结速度，依规及时、理向医疗机构和参保人员支付医疗费用。鼓励商业保险公司在承办好大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品。要充分发挥资金审核、医院监管和信息网络等业优势，与人力资源和社会保障部门密切配，通过采取住院初期即行介入、中期医疗行为全程监控、后期结报销审核的全程监管模式，共同规范医疗行为，控制医疗费用。
二十四条 建立由相关部门、参保人员代表、等组成的城乡居民大病保险监督委员会，实施社会监督。
二十五条 城乡居民大病保险筹资标准、待遇水平、支付流程、结率和大病医疗保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
二十六条 对参保居民个人、协议医疗机构、医保经办机构、商业保险公司及其工作人员有违反医疗保险相关规定的，按固政发〔2010〕138号文件规定处罚。
六章 附 则
二十七条 本办法自2013年7月1日起实施，对2013年7月1日后出院的患者实施大病保险报销。跨年度费用大病保险资金报销按自区政策规定执行。
二十八条 本办法由市人力资源和社会保障部门负责解释。
附件：宁夏回族自区城乡居民大病保险不予报销的项目
附件
宁夏回族自区城乡居民大病保险
不予报销的项目
为规范城乡居民大病保险支付工作，确保基金收支平衡，结我区医疗消费水平，明确如下项目在自区城乡居民大病保险中不予报销。
、不予支付的药品范围
()《中华人民共和国药典》中营养滋补药、美容减肥药、解酒药、增强药、疗不孕不育症等类别范围的药品;
(二)药监部门确定的有严重不良反应、安全较差、易滥用的药品。
二、不予支付的医疗服务设施范围
()就(转)诊交通费、急救车费;
(二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费、陪护费、护工费、洗理费、膳食费;
(三)于普通病房的床位费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用。
三、不予支付的诊疗项目范围
()服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费、出诊费、检查疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。
(二)非疗项目类：各种美容、健美项目以及非整容、矫形手术，各种减肥、增胖、增项目，各种健康体检以及预、保健的诊疗项目，各类医疗咨询、医疗鉴定。
(三)诊疗设备及医用材料类：
1.应用正电子发射断层扫描装置(PET)、眼科准分子激光疗仪等大型医疗设备进行的检查、疗项目;
2.眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复器具;
3.各种自用的保健、按摩、检查和疗器械;
4.物价部门规定不可单收费的次医用材料。
(四)疗项目类：
1.各类器官或组织移植的器官源或组织源;
2.除肝脏、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植;
3.近视眼矫形术，气功疗法、音乐疗法、保健的营养疗法、磁疗等辅助疗项目;
4.各种不育(孕)症、障碍的诊疗项目;
5.各种科研、临床验证的诊疗项目。
四、未经医疗保险经办机构批准，在非定点医疗机构住院发生的费用。
五、违反国、自区物价部门规定的药品、诊疗、服务设施、医用耗材等标准收费价格的费用。
六、其他国规定不予纳入城乡居民大病保险范围的药品、诊疗项目和医疗服务设施。
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