“抗药维持疗医保能报销吗？”“联用药中新药能报、老药为什么被卡住？”“二线用药如何符报销条件？”针对这些临床和医保报销中困扰患者和医生的难点热点问题东莞泡沫板专用胶，国医保局给出了明确答案。
4月17日，国医保局对外公布了《医药服务管理司关于医保目录内部分药品支付范围论证结果的函》并答记者问，国医保局医药服务管理司相关负责人就PD-1维持疗、联用药“新老药”衔接、二线疗界定等五个热点问题进行了回应。
目前，我国医保目录内药品总数已增至3253种，医保目录中对部分药品设有“限定支付范围”，即规定在何种条件下医保基金可支付相关药品费用。近期，地医保部门及医疗机构反映对医保目录内部分药品支付限定条件的理解不致、执行尺度存在差异，针对这些问题，国医保局组织药学、临床及医保进行题论证，形成明确指意见。
此次回应涉及（肺、食管、淋巴瘤）、特应皮、类风湿关节、银屑病关节、溃疡结肠、克罗恩病等多个疗域，覆盖信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗、维泊妥珠单抗、利妥昔单抗、乌帕替尼、巴瑞替尼等多种医保目录内临床常用药品。
医疗战略咨询公司Latitude Health创始人赵衡对财经记者表示，因为药品纳入医保报销是严格根据适应症和临床疗优先来报销的，如二线疗的药品不能用于线疗，有些药品联用就会出现联用药品因为没有相关适应症而法报销的问题，解决这些临床面临的问题需要进行些改变。
临床广泛使用的PD-1抑制剂类抗药，如信迪利单抗、替雷利珠单抗、特瑞普利单抗和卡瑞利珠单抗等，许多患者和医生关注联用药后的维持疗能否报销。
对此，国医保局明确，多数药品的维持疗用法在说明书“用法用量”部分，维持疗案符药品说明书表述的，医保可报销。国医保局的这解读回应了患者长期维持疗的实际需求。
新药说明书中联用的是个老药东莞泡沫板专用胶，老药说明书中又没有相应的适应症，很多患者询问这种情况老药能否报销？
国医保局医药服务管理司相关负责人在答记者问时提到，联用药是临床常用的疗式，新药和老药之间适应症的差异主要是因为两者获批时间差造成的，特别是些老药已经上市多年、多生产，门去申请增加这个适应症不太可能，这也是当前临床用药和医保支付中亟待解决的痛点。
对此，国医保局明确相关报销原则：联用药案以新批准的药品说明书为准，如果联用药案中的其他药品未获批该适应症，但联用药案的批准已经证明其适应症的法，应当视为符说明书规定，费用可按规定报销。
针对临床中反映较多的实际联用药或单药案与说明书或医保支付范围不致的问题。上述负责人表示，由于临床情况比较复杂，考虑不同的药品、不同的之间差别很大，法做出统规定，万能胶生产厂家各地可暂按现有规定执行，下步国医保局将针对具体情况组织按照“事议”的式，形成统意见后指各地执行，同时也建议临床用药要遵循说明书的有关规定。
上述负责人表示，关于“二线疗”，就是要厘清“系统疗”与“对症疗”的区别。以乌帕替尼为例，该药用于难、中重度特应皮；活动银屑病关节；中重度活动类风湿关节的“二线疗”，其中“二线疗”指的是经过规范的“系统疗”后应答不佳或不耐受，使用乌帕替尼疗的情况。
如患者经上述系统疗后，先使用了乌帕替尼的同类药品（如阿布昔替尼）进行“二线疗”，出现应答不佳或不耐受的情况，此时医生建议换用乌帕替尼。在这种情况下，乌帕替尼依然被视为“二线疗”，符报销条件。如患者未经过上述系统疗，直接换用乌帕替尼，则不视为“二线疗”，不符报销条件。
“医保支付范围界定的是医保基金在什么情况下可以支付，不是限制医师临床用药。医疗行为是业的技术行为，我们对这些药品作出的支付范围的解读仅供临床医师和医保人员在工作中使用，建议患者不要据此按图索骥自行用药，或依据这些解读质疑临床用药行为。”该负责人称。 举报 财经广告作，请点击这里此内容为财经原创，著作权归财经所有。未经财经书面授权，不得以任何式加以使用，包括转载、摘编、复制或建立镜像。财经保留追究侵权者法律责任的权利。如需获得授权请联系财经版权部：banquan@yicai.com 文章作者
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